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氏名 例)関西 太郎
フリガナ 例)かんさい たろう
性別
年齢 歳(半角数字)
連絡先
郵便番号 -(半角数字)
住所
例)大阪府泉佐野市市場西3-9-28 (ビル・マンション名も入力してください)
電話番号 例)072-462-8321
E-mail 例)example@kansana.jp
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住所:大阪府泉佐野市市場西3-9-28
TEL:072-462-8321(代)  FAX:072-464-3551
E-mail:contact@kansana.jp
※ 休診日:日曜日、祝日、12/30〜1/3

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